U kunt hieronder het verwijsformulier direct invullen. Dit is een beveiligde en betrouwbare manier om iemand (éénmalig) digitaal naar Vitaalpunt te verwijzen. Er worden geen patiënt-gegevens opgeslagen en bewaard in een database. De mail die wordt gegenereerd wordt door office verwerkt in ons EPD en daarna direct verwijderd. U ontvangt terugkoppeling van ons via de post of via Zivver. Zivver is een beveiligd communicatiesysteem dat werkt met een verificatiecode.

Leest u voor uw verwijzing graag nog even de praktische informatie door die een correcte verwijzing en aanmelding van uw patiënt versnellen: Voor Verwijzers.

    Patiënt

    Naam van de patiënt + voorletters

    manvrouw

    BSN

    Adres

    Postcode

    Plaats

    Telefoonnummer

    Mailadres patiënt

    Geboortedatum

    Bij welke zorgverzekeraar is de patiënt verzekerd?

    Verwijzer

    Uw naam + voorletters

    manvrouw

    Functie

    Organisatie

    AGB-code verwijzer

    Postcode

    Adres

    Plaats

    Telefoonnummer verwijzer

    Mailadres

    Basis GGZSpecialistische GGZ

    De reden van de verwijzing

    Aanvullingen

    Indicatiegebied

    Depressieve stemmingsstoornissenAngststoornissenObsessieve-compulsieve stoornissenPsychotrauma- en stressgerelateerde stoornissenSomatisch-symptoomstoornissenSlaapstoornisAnders

    Anders namelijk: