U kunt hieronder het verwijsformulier direct invullen. Dit is een beveiligde en betrouwbare manier om iemand (éénmalig) digitaal naar Vitaalpunt te verwijzen. Er worden geen patiënt-gegevens opgeslagen en bewaard in een database. De mail die wordt gegenereerd wordt door office verwerkt in ons EPD en daarna direct verwijderd.

Nadat we uw verwijzing hebben ontvangen, wordt de aanmeldprocedure in gang gezet. Voor meer informatie hierover zie: Onze werkwijze. Na het eerste (intake) gesprek stelt de psycholoog een brief op voor de verwijzer. Indien de patiënt hier toestemming voor geeft, staat hier een (korte) beschrijving van de klacht(en), de hulpvraag en de gestelde diagnose. In deze brief wordt u op de hoogte gesteld van de behandelvorm en verwachte duur. Aan het einde van de behandeling of bij wijzigingen in het beleid zal u opnieuw worden bericht.

Deze terugkoppeling ontvangt u van ons via de post of via Zivver. Zivver is een beveiligd communicatiesysteem dat werkt met een verificatiecode.

Alle velden van onderstaand aanmeldformulier zijn verplicht:

Patiënt

Naam van de patiënt + voorletters

manvrouw

BSN

Adres

Postcode

Plaats

Telefoonnummer

Mailadres patiënt

Geboortedatum

Bij welke zorgverzekeraar is de patiënt verzekerd?

Verwijzer

Uw naam + voorletters

manvrouw

Functie

Organisatie

AGB-code verwijzer

Postcode

Adres

Plaats

Telefoonnummer verwijzer

Mailadres

Basis GGZSpecialistische GGZ

De reden van de verwijzing

Aanvullingen

Indicatiegebied

StemmingsstoornisPersoonlijkheidsprobleemSomatoforme stoornisAngststoornisEetstoornisMiddelenmisbruikSlaapstoornisAnders

Anders namelijk: