U kunt hieronder het verwijsformulier direct invullen. Dit is een beveiligde en betrouwbare manier om iemand (éénmalig) digitaal naar Vitaalpunt te verwijzen. Er worden geen patiënt-gegevens opgeslagen en bewaard in een database. De mail die wordt gegenereerd wordt door office verwerkt in ons EPD en daarna direct verwijderd. U ontvangt terugkoppeling van ons via de post of via Zivver. Zivver is een beveiligd communicatiesysteem dat werkt met een verificatiecode.

Leest u voor uw verwijzing graag nog even de praktische informatie door die een correcte verwijzing en aanmelding van uw patiënt versnellen: Voor Verwijzers.

Patiënt

Naam van de patiënt + voorletters

manvrouw

BSN

Adres

Postcode

Plaats

Telefoonnummer

Mailadres patiënt

Geboortedatum

Bij welke zorgverzekeraar is de patiënt verzekerd?

Verwijzer

Uw naam + voorletters

manvrouw

Functie

Organisatie

AGB-code verwijzer

Postcode

Adres

Plaats

Telefoonnummer verwijzer

Mailadres

Basis GGZSpecialistische GGZ

De reden van de verwijzing

Aanvullingen

Indicatiegebied

Depressieve stemmingsstoornissenAngststoornissenObsessieve-compulsieve stoornissenPsychotrauma- en stressgerelateerde stoornissenSomatisch-symptoomstoornissenSlaapstoornisAnders

Anders namelijk: